| * 참석구분 |
|
| * 회원구분 |
|
| * 성명 |
|
| * 의사면허번호 |
의사면허번호 잘못 기입시 대한의사협회 평점신고가 불가합니다.
신중히 입력해 주십시오. |
| 내과전문의번호 |
* 내과 평점 필요시 기재 바랍니다. |
| 분과전문의번호 |
* 분과 평점 필요시 기재 바랍니다. |
| 소속의사회 |
ex) 마포
* 의사 회원인 경우에는 연수평점 카드 기록을 위해서 필요 합니다.
* 소속의사회란? 대한의사협회 16개 지부 중 근무지역을 기준으로 한 소속의사회를
의미하며, 근무처가 없을 경우 거주 지역을 기준으로 합니다. |
| * 소속(병원명) |
|
| 우편번호 |
 (선택해주세요) |
| 근무처주소 |
(주소 뒷자리까지 자세히 기록바랍니다.) |
| * 소속과 |
ex) 내과, 외과, 소아청소년과 등 |
| * 연락처 |
-
-
예) 02-760-3789
|
| 팩스 |
-
-
예) 02-760-3789
|
| * 휴대폰 |
-
-
예) 010-100-1000
|
| * 이메일 |
ex) info@inforang.com |
|
|
| 심포지엄 금액 |
원
|
| 합계 |
원 |
| * 송금인 |
|
| * 송금일 |
|
